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健康和財務告知聲明書.pdf

健康和財務告知聲明書.pdf
內容要點:
H.視網膜出血或剝離、視神經病變、青光眼、白內障、高度近視800度以上、中耳炎、神經性耳聾等五官疾??;I. 血友病、白血病、各類貧血、紫癜、及其他各種類型的血液系統疾病、被建議不宜獻血;J. 風濕性關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、硬皮病等結締組織疾??;K.骨關節畸形、人工裝置物、脊柱脊椎疾病等運動系統疾??;L. 惡性腫瘤、或尚未證實為良性或惡性的腫瘤、息肉、囊腫、贅生物;M.性病、結核病、酒精成癮;N. 是否曾吸食、注射毒品或未遵醫囑使用管制性成癮類藥物;□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否6. 您及您的配偶是否曾接受或試圖接受與艾滋?。ˋIDS)有關的醫療咨詢、檢驗或治療;是否曾在過去6個月內持續一周以上有下列癥狀:體重下降、食欲不振、盜汗、腹瀉、淋巴結腫大及皮膚潰瘍?□是 □否 □是 □否7. 您的家屬(父母、配偶、子女、兄弟姐妹)是否曾患有或正患有高血壓、腎病、心臟病、肝腎囊腫、肝硬化、糖尿病、精神病、白血病、結核病、多發性硬化癥、癌癥,或曾被發現為乙型肝炎及病毒攜帶者、其他肝炎及病毒攜帶者?□是 □否 □是 □否第三部分 女性補充告知 被保險人 投保人1. 目前是否懷孕?若“是”,懷孕 周,是否已懷孕28周? 2. 是否患有乳腺纖維囊性病變、子宮內膜異位、血性溢乳、陰道異常出血、性傳播疾病等其他乳房或生殖系統疾???□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否第四部分 4歲以下(含4歲)被保險人補充告知 被保險人1. 出生時身高 厘米;體重 克;出生情況:□足月順產 □足月剖腹產 □早產 □過期產 □難產;2. 出生時是否有產傷、窒息史、搶救史或被置于保溫箱史?3. 是否有畸形、發育遲緩、驚厥、抽搐、腦癱、先天性疾病或遺傳性疾???4. 是否未按時接種疫苗?5. 是否曾接到醫生對被保險人生長發育方面的建議和警告?□是 □否□是 □否□是 □否□是 □否備注欄客戶聲明及授權1、本人聲明已閱讀本健康與財務告知聲明書,并同意此聲明將作為申請本保險合同復效、新增附約、增加保額、補充告知等變更之根據。2、本健康與財務告知聲明書以及與合同內容變更有關的各份問卷及文件、對中國太平洋人壽保險股份有限公司(以下簡稱“太平洋壽險”)體檢醫生之各項聲明與陳述均確實無誤。如有隱瞞或日后發現與事實不符,本次合同內容變更或復效申請無效。 3、本人已知曉本合同的復效、加保等申請須經太平洋壽險批準并在本人已交納相關費用后方可生效,新增附約申請須經太平洋壽險批準并在本人已交納相關費用且符合約定的條件時生效。4、本人及被保險人授權太平洋壽險在必要時可隨時向任何醫療衛生機構、保險公司及任何其他機構或人士,就有關保險合同變更事宜,查詢有關投保人或被保險人的記錄、診斷證明及其他有關證明文件,本人和被保險人均無異議。5、本人已認真閱讀和充分了解新增保險合同產品的條款,對條款內容特別是保險責任條款、責任免除條款及合同解除條款均作了了解并同意遵守。6、如本人投保醫療費用型保險,本人同意并認可從本保險單及其他途徑所獲得的,符合本保險單簽發當地政府基本醫療保險管理規定的醫療費用補償金額之和,以本人實際支出且符合本保險單簽發當地政府基本醫療保險管理規定的醫療費用金額為限。7、本人已知曉太平洋壽險保留要求投保人或被保險人體檢,并由其本人承擔合理的體檢費用的權利。8、本人已充分了解保險代理人不得收取現金和不得代領保險金。9、申請人同意所提供的資料和信息,可用于太平洋保險集團(中國太平洋保險(集團)股份有限公司及其直接或間接控股的公司)及因業務必要而委托的第三方為本人提供服務及推薦產品,太平洋保險集團及委托的第三方對前述資料和信息

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